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家庭教師依頼フォーム

FAXでも申込みができます。050−3422−3551 依頼専用FAX

ネットやメールを使用できる環境にある方は、なるべく依頼フォームからお申し込みください。

(太文字の欄は必須項目です)

お名前  例)山田太郎
ふりがな  例)やまだたろう

メールアドレス  例)office@100-ten.net

確認のためもう一度入力してください。

※ 携帯電話のメールアドレスもご使用になれます。ドメイン指定(または迷惑メール設定)をしておられる方は、100点ネットからのメールを受信できるように設定してください

メールアドレスをお持ちでない方は下にチェックしてください。
メールアドレス無し

電話番号  例)043-237-6727
携帯番号  例)090-XXXX-XXXX
FAX番号  例)043-237-6727
住所(郡市町村区レベル)  例) 横浜市港北区
住所(上記よりも詳しい住所)  例) 大豆戸町1−2−3
あなたと生徒の関係 親子 親戚 友人 本人 その他

生徒のお名前  例)山本二郎
ふりがな  例)やまもとじろう
生徒の学校名  例)三鷹市立第一中学校
生徒の学年
生徒への指導目的
生徒への指導に関するご希望
生徒の性別
生徒の志望校
生徒宅への交通手段
 例)中央線吉祥寺南口から調布行きバスに乗り、下連雀下車徒歩5分

回 一回につき希望
希望教科




ご希望の先生の教師番号 第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
第6希望
第7希望
第8希望
第9希望
第10希望
ここでご希望された先生に打診いたしますので
少なくとも一名は必ず入力してください
希望授業料  円(1時間あたり)
交通費 上限あり   (往復円まで)
上限なし
その他のご希望
 (指導希望曜日・時間帯等)
家庭教師依頼規約
規約をPDFでダウンロードして読む

※ このフォームは一般ご家庭のためのお申込みフォームです。
塾、予備校、家庭教師派遣業の関係者の方は、ご自身のご子息のためのお申し込みの場合でも、必ずプロ・サービスのフォームをお使いください。

※ 携帯メールを使用する方は、迷惑メール対策などで「メールの受信/拒否設定」が設定してある場合、メールが受信できない場合があります。その場合、@100-ten.net からのメールが受信できるように設定してください。

家庭教師紹介お申し込みの後、直ちに返信メールを送信する設定になっています。
もしも届かなかった場合、office@100-ten.netまでメールでお知らせ下さい。


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